GRUPOS
OPERATIVOS Y EDUCACION PARA LA
SALUD :
EXPERIENCIA
EN EL HOSPITAL "A. ZATTI",
VIEDMA ARGENTINA
Juan
Carlos Paradiso [1]
INTRODUCCION
Numerosas
experiencias de trabajo de grupo han demostrado su eficacia en diversos ámbitos
como instrumento para promover cambios de actitudes, por cuanto las vivencias
compartidas, la continencia ejercida por el grupo, los fenómenos de emulación y
otros factores que se ponen en juego en la dinámica de grupos, potencian
auténticos cambios cualitativos en los participantes. En la presente
comunicación se relata una experiencia que comenzó en la ciudad de Viedma con
el objetivo de promover la salud en la población del área programática,
aplicando la metodología de grupo operativo.
MARCO CONCEPTUAL
La introducción del concepto de
EPS es relativamente reciente, reemplazando a la denominación previa de
"educación sanitaria". El cambio de nombre pretendió simultáneamente
dar cuenta de un giro trascendente en el enfoque: de la "instrucción"
-directiva- se debía entender a la educación como un proceso bidireccional; de
la “información” se debía intentar generar un verdadero cambio de conducta en
el sujeto del aprendizaje; de la prevención (que hace hincapié en los peligros
concretos que acechan) se debía hacer hincapié en la promoción, es decir,
buscar estímulos para una vida más plena, promoviendo hábitos sanos, de
alimentación, vestido, actividad física, etc. Debe reconocerse que en realidad
las cosas poco han cambiado, puesto que no sólo suelen mantenerse los mismos
métodos, sino que se sigue partiendo de las mismas concepciones.
Todavía en la actualidad
prevalecen métodos que consisten en la enunciación de prescripciones o
proscripciones, cuyo cumplimiento queda librado al criterio y responsabilidad
individual de los destinatarios. Pero vamos más lejos al afirmar que muchas de
las acciones llamadas de EPS conllevan un mensaje implícito -estamos tentados
de decir "currículum oculto"- que tiende a la autojustificación del
paradigma dominante, propaganda de las innovaciones tecnológicas, afirmación de
la incumbencia profesional sobre determinadas áreas en disputa, difusión de las
actividades de organizaciones públicas o privadas.
Al criticar este modelo de EPS que
promueve la medicalización de la sociedad y la posibilidad de la
"cura" limitada al sector profesional, estamos esbozando otra
propuesta, dirigida a estimular la autorresponsabilidad de individuos, grupos y
familias, rescatando el conocimiento y las tradiciones populares, el uso de
tecnologías apropiadas, y en la base de todo esto la concepción del aprendizaje
como apropiación crítica del saber. En esta propuesta la EPS es un proceso
bidireccional, en donde el profesional o técnico de salud asume una posición
más simétrica con respecto a la comunidad, acercándonos a la figura del
"copensor" -sobre la cual pone énfasis la escuela de Pichon-Rivière-
y al grupo operativo como ámbito en donde puede desarrollarse una acción de
estas características (1).
EXPERIENCIA EN UN GRUPO OPERATIVO DE HIPERTENSOS
La misma se desarrolló en el
Hospital "A. Zatti" durante
1988. Previa difusión a través de medios de prensa locales, se logró reunir un
grupo de aproximadamente 10 pacientes, incluidos al'unos asistidos por el
subsector privado y dos normotensos interesados en el tema. Todos los pacientes
estaban bajo control profesional, y no habían presentado complicaciones de su
enfermedad, siendo de reciente comienzo en algunos de ellos. Los dos
normotensos que participaron del trabajo de grupo fueron una enfermera y una
instructora de yoga, por lo cual se les puede calificar de líderes comunitarios
en salud. El número del grupo fluctuó entre ocho y trece personas. Por las características del grupo, el trabajo
estuvo centrado en acciones de promoción, prevención primaria y prevención
secundaria. El grupo estuvo coordinado por el autor. En una de las reuniones se
agregó un cardiólogo [2]
lo cual permitió, además, vivenciar la tarea del coordinador diferenciada de la
del profesional informante.
En la primera reunión se hizo una
presentación de los objetivos y del encuadre. Se indicó que los objetivos eran
1os siguientes: contribuir al autoconocimiento de los pacientes, al
conocimiento de su condición (hipertensión arterial) como posible desencadenante
de enfermedad, sus riesgos, estrategias $e prevención de sus complicaciones, conocimiento
de las drogas usadas, mejor manejo y fundamentos de las indicaciones
terapéuticas, y alcanzar una cierta independencia responsable. Asimismo, a
través del trabajo de grupo, permitir la reflexión sobre ansiedades de los
pacientes en relación con su salud, y específicamente con respecto a la
hipertensión.
No se estableció desde el comienzo
un sistema rígido, puesto que el programa formaba parte de un plan más amplio
de EPS, y comprendía el abordar otras condiciones frecuentes. No obstante, y a
pesar de completarse cuatro reuniones, el temario no se agotó, sino que parecía
ampliarse a medida que transcurrían las reuniones. En total se efectuaron
cuatro reuniones de 90 minutos de duración cada una.
En la primera reunión, luego de la
presentación de objetivos y límites fijados, se pidió a cada uno de los participantes
que hiciera su propia presentación y comentara sobre las circunstancias en las
cuales se había detectado su enfermedad y las condiciones actuales del
tratamiento y control. En reuniones sucesivas se fueron tratando diversos aspectos
en respuesta a los objetivos propuestos, permitiendo expresamente el diálogo
entre los participantes, lo cual se ejemplifica en la reproducción de un
fragmento de una de las sesiones:
Participante
l: "Yo hace como dos meses que no me
controlo ... el médico me dijo que coma sin sal ... y no puedo ...
¿para qué voy a ir? ¿para que me eche?"
Coordinador:
"¿Por qué come con sal? ¿se olvida o
no tiene ganas? ¿no le gusta la comida o cuál es la razón?"
Participante
l: "La verdad ... que no puedo dejar
... no me aguanto la comida sin sal".
Coordinador:
"¿Nunca le contó a su médico? ¿nunca
le dijo que no puede comer sin sal?"
Participante
l: "No me animo ... me va a creer un
tipo poco serio ...y si me reta tiene razón … para eso no venga más!".
Participante
2: "¿Por qué lo va a retar? ¿a quién
le gusta comer sin sal? ... o ¿cuántos cumplimos con todo lo que nos dicen? mi
médico no me reta ... tampoco me prohibe nada … me dice que la sal no hace bien
... me dio una lista de comidas y me explica todo ... pero la decisión está en
mí ... siempre me dice que le cuente la verdad".
Participante
3: "¡Más bien! . . . el cuerpo no es
de él (del médico) ... el cuerpo es
tuyo ¿cómo te va a retar? ... ¿o acaso nunca viste un médico que fuma? ... pero
a vos te prohibe ... y bueno ... yo lo que le pido es que me diga, que me informe,
todo lo que tenga importancia ... y yo trato de cumplir lo mejor que puedo ...
pero si no puedo, no puedo ... o si no quiero, no quiero."
Coordinador:
"Es interesante o que ustedes están
diciendo. Parece que cada uno se siente
de una manera diferente cuando está frente al médico ... esto no les pasa
solamente a ustedes …pasa siempre ... algunos ven al médico allá arriba como el
tipo que tiene que dar órdenes o que nos va a retar donde vea que le
desobedecemos ... claro que si ven al médico así, seguro que les va a dar miedo
... miedo de desobedecerlo (entre comillas) ... miedo de contar la verdad ...
pero también puede pasar otra cosa ... uno puede sentir que el médico es
alguien que nos va a ayudar ... que nos va a entender ... quiero decir: algo
como contaba el señor ... que el médico les informe ... les cuente lo que él
sabe . . . pero que la decisión la tienen ustedes ... y que no tiene por qué
enojarse."
…
Coordinador:
"Todos conocen las sales que pueden
usarse en lugar de la sal común? (que son las que se llaman sustitutas de la
sal)".
Participantes "Sí".(varios)
Participante
4: "Yo las conozco a todas ... he
probado casi todas pero no me gustan ... tienen gusto a metal".
Participante
l: "Yo probé con el asado y no me
gustó ... la verdad es
que no hay como un buen asado con sal".
Participante
4: "Bueno ... pero la verdad es que
hay muchas comidas que se pueden comer sin sal ... con poca sal o con la sal de
apio ... depende de qué comida sea yo lo que hago es comer el asado con sal ...
pero me aconsejaron que ese día tome media pastilla más del diurético".
En
este breve relato de los diálogos sostenidos, se evidencia la posición del
coordinador con respecto al grupo, con intervenciones breves no directivas. En
reuniones subsiguientes, y tal como se había establecido en el encuadre
acordado, se comenzaba con una síntesis del coordinador, en la cual además se
aclaraban ciertos aspectos teóricos para información de los participantes. La
experiencia de cada uno de ellos durante la semana, las vicisitudes del
tratamiento y las cifras de control de la presión arterial eran rutinariamente
evocadas, constituyendo en gran parte el punto de partida para el trabajo del
día. En general no hubo inconvenientes para ir más allá del plano de lo
explícito (información teórica y práctica sobre la hipertensión en cada caso
considerado individualmente) pasando a incluir las relaciones de cada uno con
su médico, e incluso tratando ocasionalmente cuestiones de la vida afectiva
indirectamente vinculadas al tema de la hipertensión). La terminación de esta
experiencia tuvo relación con la programación previa y el enfoque acordado,
quedando la impresión de que un grupo de estas características puede tener un
trabajo prolongado en el tiempo.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
La
experiencia relatada en este trabajo puede tener consecuencias de interés en el
campo de la salud, particularmente en el amplio espacio que requiere del
concurso de la educación. No se necesita insistir en el hecho de que estas
técnicas están poco difundidas en relación con sus posibilidades, especialmente
en salud donde los grupos operativos son de reciente incorporación. Estas
técnicas de grupo han mostrado su utilidad en situaciones tan diversas como el
tratamiento de afecciones psicológicas, trastornos de aprendizaje, problemas de
convivencia dentro de las instituciones, catástrofes o crisis, logro de mayor
operatividad grupal o institucional, modificación de modalidades de vínculo o
comunicación, promoción y prevención de la salud. Pampliego de Quiroga (2) destaca
que la operación psicológica (que tiene que ver con la modalidad del coordinador
en un grupo operativo) es un hecho nuevo en el campo de la salud, pues durante
mucho tiempo la intervención se ajustó al modelo médico, donde el sujeto era
siempre un "enfermo".
Desde
el marco teórico al cual respondemos, el coordinador se ubica dentro del grupo
con el propósito de promover el autodescubrimiento ("insight" o darse
cuenta), algo que nos parece tan antiguo que puede evocar la Mayéutica de Sócrates,
pero que a su vez es tan nuevo como para necesitar presentación y fundamentación,
por la hegemonía del discurso tecnocrático. Las intervenciones del coordinador
intentan generar una reflexión de parte de los participantes, así como plantear
preguntas que dejen al descubierto ciertos aspectos de la problemática. El
esfuerzo se centra en lograr que los propios integrantes del grupo operativo, a
través de la visualización de sus conflictos, puedan interactuar en forma
adecuada y se instrumenten para abordar adecuadamente las necesarias
transformaciones en sus hábitos higiénico-dietéticos, como parte de su
adaptación activa a la realidad.
Todos
los participantes manifestaron su complacencia por el trabajo realizado,
expresando que les había resultado útil en cuanto posibilitó un mejor
conocimiento de sí mismos y de la enfermedad, y que les había resultado
confortable y estimulante. Es fácil
inferir que estos comentarios encierran una referencia a los fines explícitos e
implícitos del trabajo de grupo. A pesar de la breve experiencia relatada, es
válido afirmar que el trabajo en grupo operativo resulta factible, útil, que es
un incentivo para el paciente y el profesional, que permite una mejor
visualización de los conflictos subyacentes -no exteriorizados en la consulta común-
y que probablemente favorezca un cambio de actitud del paciente hacia la
enfermedad y en sus relaciones vincularas con el médico y otros integrantes del
equipo de salud. Si bien esta experiencia está referida a pacientes con
hipertensión arterial, proponemos el trabajo en grupos operativos en el caso de
cualquier afección crónica cuyo curso sea factible de modificación a favor de
un cambio en las condiciones de vida del paciente. Creemos que en tales casos
los grupos pueden tener un funcionamiento prolongado, más allá de lo que constituyó
nuestra propia experiencia.
Parece
oportuno efectuar una enumeración de las situaciones en las cuales sería útil
aplicar la técnica de grupo operativo en EPS, aun sin agotar todas las
posibilidades. A criterio del autor
interesan las siguientes:
n Promoción
de la salud: en el trabajo
de los agentes de salud con su coordinador, o de aquellos con la comunidad; en
el trabajo del médico o asistentes sociales con pacientes; en tareas de
"extensión" de las instituciones hospitalarias (por ejemplo,
reuniones con clubes de madres, grupos de adolescentes (3), clubes
de servicio, previas a campañas masivas, etc. Es particularmente útil en la
educación sexual (4), en el trabajo interdisciplinario del servicio
de salud mental con personal del sector de educación (5), grupos de
reflexión intrahospitalaria (6), etc.
n Prevención: en numerosas afecciones crónicas se puede trabajar con grupos de
pacientes en prevención secundaria (obesidad, diabetes, hipertensión arterial,
reumatismos, abuso del tabaco, alcoholismo, asma bronquial, afecciones
gastrointestinales crónicas, etc.). En particular merece destacarse su uso en
afecciones de tipo "psicosomático" y en aquellas que dependen de
determinados hábitos higiénico-dietéticos (7).
n Recuperación: en todos los casos mencionados
anteriormente durante el tratamiento de la fase sintomático de la enfermedad o
durante los períodos de reagudización, el equipo de salud puede emprender acciones
que permitan a los pacientes el manejo personal de muchas de sus molestias, el
conocimiento de cuáles son los problemas susceptibles de solución sin requerir
consulta inmediata, o cuáles deben llevarlo a acudir al equipo de salud.
n Rehabilitación: en enfermedades crónicas
invalidantes o que dejan secuelas. En
estos casos es particularmente útil la asistencia psicológica, y los grupos
pueden convertirse en psicoterapeúticos. Como ejemplos mencionaremos pacientes
con secuelas neurológicas, discapacitados en general, algunos casos de dislalias,
pacientes con SIDA, drogadictos, alcohólicos (con los cuales se realiza a la
vez prevención de recaídas y rehabilitación en un sentido social), etc.
Cuando
se comienza a trabajar con grupos, tanto en EPS como en otros campos, debe
tenerse en cuenta que el rol de coordinador, requiere del dominio de una
técnica, fundamentada en un marco conceptual -que Pichon-Rivière popularizó con
la sigla ECRO [3]. El rol de coordinador es manifiestamente
distinto al del profesional de la salud en su desempeño habitual, por cuanto
requiere de una posición más simétrica con -respecto a los sujetos (que no son
siempre "pacientes" y menos aún "enfermos"). También se distingue del rol asistencialista
clásico de los asistentes sociales (A.S.) que por otra parte se intenta
modificar desde la misma profesión de A.S. La "didáctica de
emergentes" en la cual se apoya la teoría de Pichon-Rivière, está
emparentado con la educación en libertad que nos evoca el educador Paulo
Freire, y que en última instancia nos remite a una noción de hombre que lo
coloca como protagonista de su propio destino.
REFERENCIAS
1 Pichon Riviere, E. y Pampliego de
Quiroga, A. Aportaciones a la didáctica de la psicología social. En E. Pichon
Riviere, El proceso grupal. Buenos
Aires, Ed. N. Visión, 1975, p. 203.
2 Pampliego de Quiroga, A. Operación y
actitud psicológica. Publicación de la Escuela Privada de
Psicología Social "E. Pichon Riviere". Buenos Aires, Argentina, 1984.
Documento mimeografiado.
3 Tuda, A.M. et al. Consultorio de adolescentes embarazadas. Experiencia piloto
Viedma. Hospital "A. Zatti" Viedma, Argentina, 1988. Documento mimeografiado.
4 Palao, D.S. Estrategias para un abordaje
constructivista en educación para la
salud. Propuesta para la
II Teleconferencia Panamericana sobre SIDA. OPS/OMS, 1987.
5 Toth, J.C., Hall, M. y Cohen, H. Programa
de implementación de grupos operativo-institucionales de salud y educación. Cuadernos médico-sociales (CESS, Rosario)
No.43:69-75, 1988.
6 Cornaglia, C.L.M. De la institución
yatrógena a la institución terapéutica. Una propuesta cualitativa para las
instituciones de salud mental. Temas de
Psicología Social No.7: 15-24,1985,
Argentina.
7 Paradiso, J.C. Prevención del cáncer. Revista Latinoamericana de Oncología Clínica,
Vol.16, pp.5-34, 1984.
paradiso@interactive.com.ar
.
[2] El Dr. Daniel Calvagno colaboró como
cardiólogo en el trabajo grupal.
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